As lesións no pé diabético poden ser previsibles cunhas adecuadas intervencións entre as que destacamos:
- O cribado
- A clasificación do pé segundo o risco
- Medidas eficaces de prevenciónedidas eficaces de prevención
- Adecuado tratamento
Segundo a guía da National Institute for Healt Care Excellence (NICE) o cribado dentro dun programa estruturado de atención ao pé reduce de forma non significativa as úlceras e amputacións menores e de forma significativa as amputacións maiores aos dous anos; en pacientes con úlceras reduce o progreso a amputación (nivel de evidencia 1+).
Os programas que inclúen cribado, estratificación do risco e medidas preventivas e de tratamento en función do risco conseguiron reducir a incidencia de amputacións (nivel de evidencia 2+).
A identificación dos pacientes de alto risco lévase a cabo con base nos seguintes criterios
Inspección visual coidadosa do pé para identificar:
Avaliación da arteriopatía:
Avaliación de neuropatía sensorial mediante o test de monofilamento e ou diapasón
En pacientes diabéticos recoméndanse os programas estruturados de cribado, estratificación do risco e prevención e tratamento do pé de risco (recomendación A).
O cribado do pé diabético debe comprender: inspección do pé e os tecidos brandos, valoración do calzado, exploración músculo esquelética, valoración de síntomas de enfermidade arterial periférica completada coa determinación do índice nocello-brazo nalgúns casos, e valoración da sensibilidade mediante o monofilamento ou, alternativamente, o diapasón (recomendación B).
O risco do pé diabético clasifícase en catro categorías en función dos factores de risco:
• Cun baixo risco: sensibilidade conservada, pulsos distais palpables, sen deformidades e sen antecedentes de úlcera nin amputación.
• Cun risco aumentado: neuropatía, deformidades, ausencia de pulsos ou outro factor de risco.
• Cun alto risco: neuropatía ou pulsos ausentes xunto a deformidade, úlcera ou amputación previa.
Os profesionais que atenden a pacientes diabéticos deberían avaliar o risco de desenvolver pé diabético nas visitas de control. En casos de risco moderado, procederase á derivación á unidade do pé diabético; en caso de carecer dela, á consulta de cirurxía vascular, especialmente en pacientes sen pulsos. Recoméndase unha revisión anual nos pacientes de baixo risco, cada tresseis meses nos de risco moderado e cada un-tres meses nos de alto risco (recomendación D).
Débese fomentar a formación no manexo do pé diabético dos profesionais que atenden a estes pacientes. Para previr a úlcera do pé diabético temos que seguir as seguintes recomendacións:
• Prevención primaria: evitarase a aparición de lesións desde o diagnóstico da diabetes mellitus. Desde ese mesmo momento o pé da persoa diabética convértese nun pé de risco. Un paciente con deformidades nos seus pés ou calosidades é un paciente cun alto risco de lesionarse.
• Prevención secundaria: hai que detectar, coidar e tratar precozmente as alteracións xa manifestadas no pé e que non puideron ser evitadas na anterior fase.
• Prevención terciaria: tratarase a lesión, úlcera ou gangrena evitando que as súas complicacións terminen en amputación, e rehabilitarase en caso de amputación que non puido ser evitada.
A educación ao paciente diabético será continua nos tres niveis de prevención. Evidentemente, será prioritaria cando aínda non haxa lesións, pero tamén será imprescindible cando existan lesións e unha vez que estas curaron. Abarcará os seguintes puntos:
• Informar o paciente sobre o seu risco.
• Ensinar técnicas de autocuidado.
• Indicar o calzado adecuado.
• Abandar o hábito tabáquico.
• Adecuado control glicémico.
Recoméndase proporcionar educación sobre os coidados do pé diabético, dentro dun programa educativo estruturado con múltiples compoñentes, co obxectivo de mellorar o coñecemento, fomentar o autocuidado e reducir o risco de complicacións (recomendación B).
Medidas que se deben utilizar nos programas de prevención
Autocuidados do pé con neuropatía diabética
• Hixiene adecuada dos pés:
• Hixiene diaria dos pés con esponxas suaves, evitarase o uso de cepillos e secaranse con coidado, especialmente entre os dedos. Os xabóns serán ácidos.
• Non se deixarán os pés a remollo máis de cinco minutos (favorece a maceración entre os dedos).
• Secado dos pés:
• Secaranse minuciosamente, especialmente entre os dedos, xa que prevén a aparición do pé de atleta.
• Non se friccionará con forza.
• Vixilancia dos dedos
• Vixiaranse diariamente os dedos, principalmente nas puntas ou primeiras falanxes, para evitar e controlar posibles bochas, cortes, hematomas, gretas ou fisuras etc.
• Esta vixilancia debe centrarse tamén na detección do pé de atleta interdixital, que require o uso de antifúnxicos.
• Inspección da planta:
• Inspección diaria das plantas dos pés e dos talóns.
• Esta inspección debe ser realizada por outra persoa ou polo propio paciente con axuda dun espello no que se reflicta a planta do pé.
• O autoexame é fundamental para detectar calquera cambio ou anomalía, mesmo obxectos incrustados.
• Temperatura da auga do baño:
• Comprobarase a temperatura da auga antes do baño.
• Non debe exceder dos 37 ºC.
• Hidratación dos pés:
• A pel seca debe tratarse cunha adecuada hidratación con cremas hidratantes que conteñan urea ou ácido láctico.
• Aplicarase unha capa fina mediante unha lixeira masaxe na planta do pé, dorso e resto da perna ata o xeonllo.
• NON se aplicará crema entre os dedos.
• En caso de excesiva sudación, consultarase co seu médico ou dermatólogo.
• Non se usarán pos, talco, aerosois, desodorizantes etc.
• Non se realizará a manipulación de lesións por parte do paciente, acudirase ao podólogo.
• Corte de uñas:
• As uñas demasiado longas, demasiado curtas ou mal cortadas poden dar problemas e provocar infeccións.
• Utilizaranse tesoiras de punta roma (non se usarán tesoiras con punta, alicates de manicura, limas metálicas...).
• Cortaranse despois da hixiene, cando as uñas están máis brandas.
• Cortaranse de forma horizontal, deixando rectos os bordos das uñas. Limaranse as puntas cunha lima de cartón.
• Non se cortarán demasiado; que sobresaia a lámina ungular polo menos un mm do polpello do dedo.
• Cortaranse e limaranse as uñas de forma rectilínea deixando un mm de uña.
• Evitaranse traumatismos e rozamentos nos pés:
• Non se camiñará cos pés descalzos. Inspección do calzado.
• Quecemento de pés:
• Se os pés están fríos durante a noite, usaranse calcetíns de la, non se aplicarán bolsas de auga quente ou almofadas eléctricas.
Recomendacións sobre o calzado para o pé diabético
• O calzado terapéutico e o material ortopédico poden reducir a incidencia de úlceras en pacientes de risco, con úlceras previas ou con deformidades importantes do pé (nivel evidencia 1+ / 2+).
• Os pacientes con úlcera previa sen deformidades importantes poden utilizar calzado habitual (ben axustado, de calidade), mentres que os pacientes con deformidades nos pés poden beneficiarse de calzado terapéutico (recomendación B).
• O uso de modelos acondicionados (con acolchamento ou redistribución da presión) mostrou beneficios.
• Elección do calzado adecuado:
• Un dos principios básicos para a elección do calzado no paciente diabético é que este teña espazo suficiente para que o pé non estea sometido a presión, cunha boa capacidade e espazo.
• Á hora de probar un zapato, é mellor facelo a última hora do día, cando os pés están
máis inchados e dilatados.
• Deben usarse zapatos de calidade, lixeiros e flexibles; con sola antiesvaradía e non demasiado grosa. Non debe ter costuras interiores.
• Usaranse zapatos adecuadamente adaptados, evitaranse zapatos en punta e/ou
descubertos na zona dos dedos.
• O tacón debe ter entre 3-4 cm de altura. A punteira non debe ser nin demasiado ancha nin demasiado estreita.
• Cando os zapatos son novos, comezarase a usalos aos poucos, para que se vaian adaptando ao pé e non fagan dano. Os zapatos deben ser o suficientemente
amplos como para evitar compresións, pero non demasiado folgados para evitar as
rozaduras.
• Comprobar diariamente o interior do calzado coas mans: que non teña gretas, o forro despegado, cravos, pedras etc.
• Debe ter polo menos dous pares de zapatos, para deixar airear un par cada día; repare as zonas desgastadas do zapato.
• Manteranse os pés quentes con roupa de fibras naturais; as medias e calcetíns han de ser suaves, sen costuras, remendos ou dobras; non deben utilizarse ligas.
• Cambiar diariamente os calcetíns ou medias.
• As persoas con calosidades ou deformidades deben usar un calzado especial que alivie a presión ou o rozamento na zona, débense usar soletas especialmente deseñadas para cada persoa cunha ampla distribución da presión, non se usarán prestadas.
Revisións sistemáticas polo podólogo
• Non se cortarán os calos e durezas nin se usarán axentes químicos para a súa extirpación.
Acudirase regularmente ao podólogo, posto que é o profesional sanitario que se encarga de diagnosticar e tratar os problemas dos pés. El ocuparase de tratalos da mellor maneira posible, buscando a causa que provoca o problema.
• En ocasións, son provocados por unha alteración estrutural e a través dun estudo biomecánico buscarán a causa que o orixina e, mediante a elaboración de orteses de silicona ou soletas a medida, tentarán realizar unha mellor repartición das cargas que chegan ao pé para evitar a súa aparición.
Estudos biomecánicos polo podólogo
• En casos de pé diabético é importante o estudo biomecánico por parte dun podólogo, para valorar zonas de hiperpresión que son potenciais desencadeantes de úlceras.
Control dos niveis de glicosa
• Realizaranse controis regulares de glicosa e hemoglobina glicosilada co médico ou co persoal de enfermería nas unidades de diabetes ou centros de saúde. Tamén se poden realizar no propio domicilio do paciente.
• O control glicémico intensivo é eficaz para reducir as complicacións microvasculares, cunha tendencia para reducir as amputacións (nivel de evidencia 1+).
• Recoméndase maior vixilancia en pacientes de maior idade (> 70 anos), con diabetes de longa evolución, pacientes domiciliarios, con problemas de visión, fumadores, con problemas sociais ou que vivan sós (recomendación D).
Abandono do hábito tabáquico
• O consumo de dez ou máis cigarros diarios e o seu inicio desde a adolescencia é unha variable de carácter preditivo positivo para a amputación da extremidade naquelas persoas en que o inicio da DM é anterior aos 30 anos.
• O abandono do hábito tabáquico é unha das modificacións máis importantes na conduta do enfermo diabético, que vai contribuír tamén a reducir o risco de aparición da enfermidade cardiovascular e cerebrovascular14, 16.
• Fumar é un predictor de amputación (nivel de evidencia 2+ / 3).